Expert consensus on emergency management of non-traumatic soft tissue pain
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Key words:
- non-traumatic soft tissue pain /
- acute pain /
- emergency /
- expert consensus
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表 1 急性非创伤性软组织疼痛常见疾病
疾病性质 常见疾病 急性感染 蜂窝组织炎、丹毒、带状疱疹、糖尿病肢体坏疽等 非感染性炎症 腱鞘炎、痛风、肋软骨炎、风湿免疫性疾病、骨关节炎 骨代谢性疾病 骨质疏松症 神经病变 糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛 
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表 3 RICE原则及POLICE原则
RICE原则 POLICE原则 休息(Rest) 保护(Protection) 冰敷(Ice) 适当负重(Optimal loading) 加压(Compression)a) 冰敷(Ice) 抬高患肢(Elevation) 加压Compression)a) 抬高患肢(Elevation) 注：a)RICE和POLICE原则也用于创伤性软组织疼痛，因其可能有出血的因素，因此常常需要加压，但对于非创伤性疼痛，多无需进行加压处理。
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表 4 常用镇痛药物的类别及作用
药物类别(名称) 作用特点与注意事项 常用镇痛剂量 每日最大剂量 NSAIDs 氟比洛芬凝胶贴膏 ①对于疼痛、急性炎症及慢性炎症有优良的镇痛抗炎作用; ②适用于各种急慢性软组织疼痛的治疗 每贴含氟比洛芬40 mg; 2次/d，贴于无损患处; 急性症状，建议连续使用1周; 慢性症状，建议连续使用2~4周 目前尚未明确 对乙酰氨基酚 ①剂量 < 2000 mg/d不会增加严重胃肠道并发症的风险; ②对血小板功能没有影响; ③慢性或急性过量可引起肝毒性; ④在老年人、有肝毒性风险(例如经常饮酒、营养不良)的患者中，避免使用或使用较低的每日总剂量(最多2000 mg/d); ⑤应警告患者同时服用的其他药物和OTC制剂中对乙酰氨基酚的含量 每4~6 h 325~650 mg或每6 h 1000 mg，最多3次/d 3000 mg 阿司匹林 ①较少用于治疗慢性疼痛; ②在血小板生命周期(7~10 d)内不可逆地抑制血小板功能 每4~6 h 325~650 mg 4000 mg 萘普生 ①适用于大多数患者的急性或者慢性疼痛治疗; ②与同等剂量的其他NSAIDs相比，高剂量(例如：500 mg，2次/d)可能具有较少的心血管毒性; ③对于风湿性疾病的治疗，当需要时，每日总剂量可增加到最大1500 mg萘普生碱(1650 mg萘普生钠); ④萘普生钠可比萘普生碱更快吸收和起效 每12 h 250~500 mg(萘普生碱); 每12 h 275~550 mg(萘普生钠) 萘普生碱：1250 mg(急性)，1000 mg(慢性); 萘普生钠：1375 mg(急性)，1100 mg(慢性) 布洛芬 ①200~400 mg剂量的镇痛效果与650 mg对乙酰氨基酚或阿司匹林相当; ②效果持续时间短 每4~6 h 200~400 mg 3200 mg(急性); 2400 mg(慢性) 双氯芬酸(钠或钾) 双氯芬酸可用作局部贴剂、溶液和凝胶外用，也可用作全身性NSAIDs的替代品 每8 h 25~50 mg 150 mg(对于类风湿性关节炎，如果需要，美国的说明书允许最多200 mg/d; 加拿大批准的最大剂量为100 mg/d) 吡罗昔康 ①一种治疗慢性疼痛和炎症的长效制剂; ②剂量≥20 mg/d会增加严重胃肠道并发症的风险。建议同时服用胃保护药物; ③很少与严重的皮肤过敏反应相关，包括Stevens-Johnson综合征 1次/d，10~20 mg/次 20 mg 萘丁美酮 ①效果持续时间适中，起效缓慢; ②每日总剂量在1000 mg或更少时，对COX-2具有相对选择性; ③每日总剂量为1000 mg或更少时，对血小板功能的影响最小 每8~12 h 500~750 mg或1次/d，1000~1500 mg/次 2000 mg 塞来昔布 ①与非选择性NSAIDs相比，胃肠道毒性相对降低; ②对血小板功能无影响; ③心血管和肾脏风险与剂量相关，并且与非选择性NSAIDs相似 200 mg/d或每12 h 100 mg 400 mg 依托考昔 ①与非选择性和其他COX-2选择性NSAIDs相比，可能与更频繁和更严重的剂量相关心血管效应(例如高血压)有关; ②除上述外，风险和收益与塞来昔布相当 1次/d，30~60 mg/次 60 mg(慢性疼痛); 120 mg(急性疼痛，可持续用长达8 d) 中枢性止痛药 曲马多 ①主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体; ②无致平滑肌痉挛作用，在推荐剂量下，不会产生呼吸抑制作用，对血流动力学亦无显著影响; ③耐药性和依赖性很低 50~100 mg/次，每次服药间隔不超过8 h 400 mg 阿片类止痛药 吗啡 ①纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用(因其可致成瘾而不用于临床); ②对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡; ③兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加; ④可使外周血管扩张; ⑤镇痛作用随剂量增加而增加，无封顶作用 口服常用量为5~15 mg/次，一日15~60 mg。极量为30 mg/次 100 mg，个体化镇痛剂量滴定至100 mg以上 离子通道药物 普瑞巴林 ①第2代钙离子通道调节剂，与α-2δ亚基亲和力强，通过调节钙离子涌入，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化而达到镇痛效果; 起效快，呈线性药代动力学特征，疗效无封顶作用; ②肾功能减退的患者应调整剂量 起始剂量150 mg/d，可在1周内增加至300 mg/d 600 mg 加巴喷丁 第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，疗效存在封顶作用 起始剂量为300 mg/d。逐渐增加至最适合剂量。常用有效剂量为300~1800 mg/d 2400 mg 利多卡因 ①阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少痛觉; ②可制成外用制剂 5%贴剂，每12 h 1~3贴 6贴 卡马西平 ①主要作用于钠离子通道，降低神经元兴奋性，增加膜稳定性进而调节神经元的过度放电，从而减少痛觉; ②治疗三叉神经痛和舌咽神经痛发作，亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药 开始一次0.1 g，2次/d; 第2日后每隔一日增加0.1~0.2 g，直到疼痛缓解，维持量为0.4~0.8 g/d，分次服用 不超过1.2 g 复方制剂 氨酚羟考酮 每片含盐酸羟考酮5 mg(相当于羟考酮4.481 5 mg)，对乙酰氨基酚325 mg 成人常规剂量为每6 h服用1片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量 对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药
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表 5 不同疾病、不同疼痛程度的镇痛药物选择
疾病类型 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 蜂窝组织炎及丹毒 NSAIDs NSAIDs+曲马多(小量) ①NSAIDs+曲马多; ②氨酚羟考酮 带状疱疹 NSAIDs ①NSAIDs外用贴剂/口服/塞肛+曲马多; ②利多卡因贴膏外用(无皮疹区域); ③普瑞巴林或者加巴喷丁口服; ④氨酚羟考酮 氨酚羟考酮/曲马多口服+神阻阻滞+普瑞巴林或加巴喷丁(加量)+利多卡因贴膏外用 带状疱疹后神经痛 ①利多卡因贴膏; ②普瑞巴林/加巴喷丁 ①普瑞巴林/加巴喷丁+曲马多; ②普瑞巴林/加巴喷丁+神经阻滞 ①普瑞巴林/加巴喷丁+曲马多+神经阻滞; ②神经阻滞/神经射频/脊髓电刺激+利多卡因贴膏+卡马西平+阿米替林+普瑞巴林/加巴喷丁 痛风 ①NSAIDs：外用贴剂/口服; ②秋水仙碱(小剂量) ①糖皮质激素; ②秋水仙碱(小剂量)+糖皮质激素; ③NSAIDs+口服糖皮质激素 加用曲马多(必要时) 三叉神经痛 卡马西平/奥卡西平 ①卡马西平/奥卡西平+氨酚羟考酮; ②普瑞巴林+氨酚羟考酮(卡马西平无效或禁忌) ①三叉神经阻滞+卡马西平/奥卡西平/普瑞巴林; ②氨酚羟考酮口服/曲马多口服/吗啡注射 骨关节炎 NSAIDs(外用贴剂/口服) NSAIDs+曲马多; 局部糖皮质激素 ①局部注射糖皮质激素+NSAIDs(静脉输注); ②七叶皂苷钠(静脉输注); ③必要时加用曲马多口服 风湿免疫性疾病 NSAIDs(外用贴剂/口服/塞肛) 糖皮质激素肌内注射 糖皮质激素肌内注射+曲马多口服 骨质疏松性疼痛 降钙素鼻喷剂(短期使用)、注射剂 降钙素+曲马多 降钙素+曲马多 原因不清肩背部肌肉痛 NSAIDs(外用贴剂/口服) 查因后依据诊断采取措施 查因后依据诊断采取措施
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