Prediction value of age adjusted charlson comorbidity index in prognosis of sepsis patients
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摘要: 目的 探讨年龄校准的查尔森共病指数(ACCI)预测脓毒症患者预后的应用价值。方法 选择2018年8月-2019年9月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科普通病房住院的脓毒症患者作为研究对象。收集患者的基本资料、入住急诊科普通病房24 h内各项生化指标的最差值以及ACCI评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、国际血栓与止血学会弥散性血管内凝血(ISTH DIC)评分等指标。根据28 d预后情况将患者分为存活组和死亡组，比较2组患者各项指标的差异；并进行二元多因素logistic回归分析，找出患者28 d死亡的独立危险因素；绘制受试者工作特征曲线(ROC)评估ACCI评分、SOFA评分和ISTH DIC评分以及三者联合对于脓毒症患者28 d预后的预测价值；根据ACCI评分预测预后的最佳截断值并分组，比较2组患者各种指标的差异；生存资料分析采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，组间生存率的比较采用log-rank检验。结果 共纳入115例脓毒症患者，其中28 d存活91例，死亡24例，病死率为20.87%；死亡组的脓毒症患者的ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分、年龄、平均每天住院费用、D-二聚体明显高于存活组患者，BMI、血小板计数、纤维蛋白原明显低于存活组，将2组间差异有统计学意义的指标纳入二元多因素logistic回归分析显示，影响患者预后的独立危险因素为ACCI评分、SOFA评分以及BMI；ROC曲线分析显示，ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分及三者联合检测评估脓毒症患者28 d预后的曲线下面积分别是0.807、0.812、0.762、0.890；ACCI评分预测脓毒症患者28 d预后的最佳截断值为4.5分，此时敏感度为83.3%，特异度为70.3%；与ACCI评分≤4分组相比，ACCI评分>4分组的年龄、凝血酶原时间、SOFA评分、ISTH DIC评分、平均每天住院费用更高，BMI、纤维蛋白原更低；Kaplan-Meier生存分析显示，ACCI评分>4分组28 d的累计生存率明显低于ACCI评分≤4分组，均差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 ACCI评分可以作为一种预测脓毒症患者不良预后的指标。
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关键词:
- 脓毒症 /
- 年龄校准的查尔森共病指数 /
- 预后
Abstract: Objective To explore the value of age adjusted charlson comorbidity index(ACCI) in predicting the prognosis of sepsis patients.Methods The patients with sepsis admitted in the General ward of Department of Emergency, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine form August 2018 to September 2019 were selected as the research subjects. Basic patient data, the worst values of various biochemical indicators within 24 h, ACCI score, sequential organ failure assessment(SOFA) score, International Society on Thrombosis and Haemostasis(ISTH DIC) score and other indicators were collected. Patients were divided into survival group and death group based on the 28-day prognosis, and the differences of each index between the two groups were compared; multivariate binary logistic regression analysis was carried out to identify the independent risk factors for patient death at 28 days.The receiver operating characteristic(ROC) curve was drawn to evaluate the value of the ACCI score, SOFA score, ISTH DIC score and combined prediction for predicting the 28-day prognosis of patients with sepsis. According to the threshold value of ACCI score in predicting prognosis, the patients were divided into two groups, and the differences of various indicators between the two groups were compared; survival data was analyzed using the Kaplan-Meier method to draw survival curves, and intergroup comparison of survival rates was performed using log-rank test.Results In this study, 115 eligible sepsis patients were enrolled, and 91 patients survived at 28 days, and 24 patients died with a 28-day mortality of 20.87%; the ACCI score, SOFA score, ISTH DIC score, age, average daily hospital stay cost and D-Dimer in the death group were significantly higher than those in the survival group, in addition, the BMI, platelet counts and fibrinogen were further decreased compared with the survival group, including statistically significant indicators between the two groups into multivariate binary logistic regression analysis, the result showed that the independent risk factors affecting the prognosis of patients were the ACCI score, SOFA score, and BMI; ROC curve analysis showed that the area under ROC curve(AUC) of ACCI score, SOFA score, ISTH DIC score and combined prediction probability were 0.807, 0.812, 0.762 and 0.890, respectively. When the cut-off point of the ACCI score predicting 28-day prognosis in sepsis was 4.5 points, the sensitivity and specificity were 83.3% and 70.3%; compared with the group with ACCI score lower than 4 points, age, SOFA score, ISTH DIC score, BNP, prothrombin time, average daily hospital stay cost were significant higher, BMI, fibrinogen were further decreased in the group with ACCI score greater than 4 points. The Kaplan-Meier survival analysis showed that the 28-day cumulative survival rate was significantly lower in the group with ACCI score greater than 4 points than in group with ACCI score lower than 4 points, the differences were all statistically significant(P< 0.05).Conclusion ACCI can be used as an indicator for predicting a poor prognosis in patients with sepsis.-
Key words:
- sepsis /
- age adjusted charlson comorbidity index /
- prognosis
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脓毒症是一种表现为宿主对感染反应失调的复杂疾病，与急性器官功能障碍和高死亡风险有关，需要紧急治疗。脓毒症的发病率很高，是全球死亡的主要原因之一。因此，败血症是一个重要的公共卫生问题[1]，也给人类带来相当大的经济后果[2]。近年来，尽管脓毒症的病死率已通过脓毒症生存运动指南(SSCG)等多种脓毒症策略得到改善，但仍居高不下。2020年一项研究显示脓毒症在国内ICU中的发生率高达20.6%，病死率为35.5%[3]。
研究表示，脓毒症特异性疾病改善疗法尝试的失败，突出了这种综合征在个体患者水平上的异质性[4]。同时脓毒症的当前定义——由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍——是广泛的，反映了疾病的内在异质性[5]。这种异质性的来源是多方面的：感染病因的不同，个体宿主合并症和遗传学的独特性，诊断和治疗的及时性因患者而异[4-6]。因此早期评估脓毒症患者的合并症情况，对于了解患者的异质性以及实施个体化治疗从而降低脓毒症的病死率至关重要。
年龄校准的查尔森共病指数(age adjusted Charlson comorbidity index，ACCI)是一个加权评分系统，基于个人的年龄和特定慢性病的存在给定权重。ACCI最初是作为患有疾病的患者的预后指标而开发的，然后在肿瘤患者中进行了验证[7-8]。既往已有研究证实，查尔森共病指数(Charlson comorbidity index, CCI)对28 d脓毒症患者的死亡具有预测价值[9-10]，但ACCI对脓毒症患者的预后研究目前笔者尚未见相关报道，因此本研究对ACCI和脓毒症患者的预后进行关联分析，旨在分析ACCI对此类患者的评估价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年8月—2019年9月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科普通病房住院治疗的145例脓毒症患者的临床资料，根据排除标准排除30例，最终符合本研究纳入标准的脓毒症患者为115例；年龄26~95岁，中位数年龄66岁。
纳入标准：①年龄≥18岁；②参照2016年美国危重病医学会关于脓毒症的最新定义“SPESIS 3.0”，对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA)≥2分，可诊断为脓毒症，SOFA评分详见指南[11]，并根据共识推荐进行规范化的临床治疗。
排除标准：①妊娠妇女、终末期多器官功能衰竭者；②病历资料不完整者；③治疗依从性差者。
1.2 观察指标
利用我院电子病历系统采集研究对象相关信息。①基本资料：性别、年龄、BMI、住院费用、平均每天住院费用；②生化资料及3种评分：收集患者入住急诊科24 h内各项生化指标的最差值；按照ACCI评分系统计算患者ACCI评分、SOFA量表计算确诊脓毒症时的SOFA评分、国际血栓与止血学会弥散性血管内凝血(International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH DIC)积分量表收集患者入院24 h内各项指标的最差值计算ISTH DIC评分；并按照28 d治疗转归分为死亡组和存活组。
1.3 统计学方法
使用SPSS 22.0统计学软件进行处理，正态分布的计量资料用X±S表示，组间比较使用独立样本t检验。不符合正态性分布数据以中位数和四分位数间距M(Q)表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分率表示，采用χ2检验；患者预后的危险因素分析采用二元多因素logistic回归分析，评价指标为优势比(OR)。根据受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积(area under the curve，AUC)评价ACCI评分、SOFA评分和ISTH DIC评分以及三者联合对于脓毒症患者28 d预后的评估价值。生存资料分析采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，组间生存率的比较采用log-rank检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 存活组与死亡组基本信息和生化资料的比较
相比存活组，死亡组的年龄、平均每天住院费用更高，BMI更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 存活组与死亡组入院时基本资料的比较例(%)，M(Q)，X±S 基本资料 总例数(n=115) 存活组(n=91) 死亡组(n=24) χ2/t/Z P 性别 男 67(58.3) 54(59.3) 13(54.2) 0.209 0.647 女 48(41.7) 37(40.7) 11(45.8) 年龄/岁 66(22) 64(20) 80(25) 2.121 0.034 BMI 23.38±4.33 23.96±4.06 21.20±4.70 2.867 0.005 住院费用/元 37 354.75(36 687.30) 36 382.14(38 510.25) 51 119.41(41 467.54) 1.032 0.302 平均每天住院费用/元 3 513.79(2 165.33) 3 257.94(1 746.41) 5 917.50(2 631.99) 4.935 < 0.001 | Show Table
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相比存活组，死亡组的D-二聚体、ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分更高，血小板计数、纤维蛋白原更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 存活组与死亡组入院时生化资料及3种评分的比较M(Q)，X±S 生化资料及评分 总例数(n=115) 存活组(n=91) 死亡组(n=24) Z/t P CRP/(mg·L-1) 131.33(132.57) 125.37(138.27) 152.87(126.07) 0.613 0.540 白细胞计数/(×109·L-1) 12.39(9.06) 12.53(8.95) 11.90(9.45) 0.344 0.731 血红蛋白/(g·L-1) 119(35) 120(35) 116(38) -0.922 0.356 血小板计数/(×109·L-1) 140(134) 149(133) 105(138) -2.498 0.012 凝血酶原时间/s 13.0(3.0) 12.9(2.5) 13.2(4.1) 1.735 0.083 纤维蛋白原/(g·L-1) 4.76±1.90 4.97±1.90 3.98±1.70 2.328 0.022 D-二聚体/(mg·L-1) 1.91(2.86) 1.61(1.75) 4.96(10.72) 3.541 < 0.001 降钙素原/(ng·mL-1) 1.92(14.03) 1.54(14.71) 2.24(10.11) 0.485 0.627 ACCI评分/分 4(4) 3(3) 7(3) 4.656 < 0.001 SOFA评分/分 4(3) 4(3) 7(4) 4.767 < 0.001 ISTH DIC评分/分 3(1) 2(1) 4(2) 4.130 < 0.001 | Show TableDownLoad:
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2.2 脓毒症患者28 d预后影响因素的二元多因素logistic回归分析
以脓毒症患者28 d预后为因变量，以死亡组与存活组间差异有统计学意义的指标(年龄、BMI、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、SOFA评分、ISTH DIC评分、ACCI评分)为自变量，进行二元多因素logistic回归分析，结果显示ACCI评分，SOFA评分，BMI为脓毒症患者28 d死亡的独立影响因素(P < 0.05)。见表 3。
表 3 脓毒症患者28 d预后影响因素的logistic回归分析危险因素 β SE χ2 P OR 95%CI ACCI评分 0.444 0.142 9.838 0.002 1.559 1.181~2.058 SOFA评分 0.584 0.155 14.200 < 0.001 1.793 1.323~2.429 BMI -0.197 0.084 5.445 0.020 0.821 0.696~0.969 | Show TableDownLoad:
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2.3 ACCI评分、SOFA评分和ISTH DIC评分以及三者联合对于脓毒症患者28 d预后的预测能力
将ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分3个变量纳入多因素logistic回归方程logit(P)＝-6.763+0.464×ACCI评分+0.481×SOFA评分+0.203×ISTH DIC评分，保存方程的预测概率，作为三者联合诊断的合并值。ROC曲线分析显示，ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分以及三者合并预测概率的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.807(95%CI 0.700~0.915), 0.812(95%CI 0.715~0.910), 0.762(95%CI 0.646~0.877), 0.890(95%CI 0.827~0.954)，说明对脓毒症28 d的预后均有一定预测价值，以三者联合预测的AUC最大，说明其预测生存结局的准确率大于任何单项指标。见图 1。
ACCI评分预测脓毒症患者预后的AUC为0.807(P < 0.001)，最佳截断值为4.5分时敏感度为83.3%，特异度为70.3%；SOFA评分预测脓毒症患者预后的AUC为0.812(P < 0.001)，最佳截断值为4.5分时敏感度为79.2%，特异度为69.2%；ISTH DIC预测脓毒症患者预后的AUC为0.762(P < 0.001)，最佳截断值为3.5分时敏感度为58.3%，特异度为84.6%；三者联合预测脓毒症患者预后的AUC为0.890(P < 0.001)，最佳截断值为0.1分时敏感度为95.8%，特异度为65.9%。见表 4。
表 4 ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分及三者联合检测预测脓毒症患者预后的价值指标 AUC 95%CI P 最佳截断值 敏感度 特异度 ISTH DIC评分 0.762 0.646~0.877 < 0.001 3.5 0.583 0.846 ACCI评分 0.807 0.700~0.915 < 0.001 4.5 0.833 0.703 SOFA评分 0.812 0.715~0.910 < 0.001 4.5 0.792 0.692 联合检测 0.890 0.827~0.954 < 0.001 0.1 0.958 0.659 | Show TableDownLoad:
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2.4 不同ACCI评分水平患者各项指标的比较
按ACCI评分预测脓毒症患者预后最佳截断值将患者分为ACCI评分≤4分组(68例)和ACCI评分>4分组(47例)。与ACCI评分≤4分组相比，ACCI评分>4分组的年龄、凝血酶原时间、SOFA评分、ISTH DIC评分、平均每天住院费用更高，BMI、纤维蛋白原更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 ACCI评分≤4分组与ACCI评分>4分组脓毒症患者各项指标的比较M(Q)，X±S 变量 ACCI评分≤4分(n=68) ACCI评分>4分(n=47) Z/t P 年龄/岁 60(18) 80(15) 6.044 < 0.001 BMI 24.06±4.15 22.41±4.43 2.035 0.044 凝血酶原时间/s 12.7(2.2) 13.4(3.6) 2.336 0.019 纤维蛋白原/(g·L-1) 5.13±1.89 4.24±1.81 2.511 0.013 平均每天住院费用/元 3 338.02(2 002.75) 3 981.08(2 516.35) 2.122 0.034 SOFA评分/分 3.5(3) 5(3) 3.136 0.002 ISTH DIC评分/分 2(1) 3(2) 3.471 0.001 | Show TableDownLoad:
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2.5 2组患者28 d预后的生存分析
Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，ACCI评分>4分组患者的28 d累积生存率(57.4%)明显低于ACCI评分≤4分组患者(94.1%)，差异有统计学意义(log-rank χ2＝23.651，P=0.001)。见图 2。
3. 讨论
由Charlson等定义的ACCI是年龄等效指数和CCI的组合[12-13]。简而言之，ACCI对有心肌梗塞病史、心力衰竭病史、外周血管病史、脑血管病史、痴呆病史、慢性肺病病史、结缔组织病史、消化性溃疡病史、轻度肝病史和糖尿病史没有并发症各给1分；偏瘫、中度至重度肾脏疾病、糖尿病并发症、肿瘤没有转移、白血病、淋巴瘤和骨髓瘤得2分；中重度肝病得3分；转移性实体瘤或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)得6分。每10年的年龄>40岁分配额外的分数。ACCI评分系统具有快捷、简便、运行成本低的特点，是临床可操作性强的评分系统，本研究主要分析ACCI评分对脓毒症患者28 d预后的评估价值。
本研究应用ACCI评分对脓毒症患者的28 d预后进行了评估，发现相对28 d存活组的脓毒症患者，死亡组患者的ACCI评分更高；logistic回归模型分析证实，ACCI评分是脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素；Kaplan-Meier生存曲线显示，ACCI评分>4分组28 d的累计生存率明显低于ACCI评分≤4分组。
SOFA评分作为脓毒症的诊断标准，已有大量研究证实了SOFA评分可有效评估脓毒症患者的预后[14-15]。本研究显示，脓毒症患者28 d存活组的SOFA评分较死亡组明显升高，logistic回归分析证实SOFA评分是脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素，且对脓毒症患者的28 d预后有很好的预测价值，相比于ACCI评分≤4分组，ACCI评分>4分组的SOFA评分更高。
弥散性血管内凝血(DIC)是脓毒症的主要并发症之一，脓毒症合并DIC的患者病死率高于未合并DIC的患者[16]。ISTH DIC评分是由国际血栓形成与止血协会制定的DIC诊断评分系统，该系统整合了多个实验室指标，包括PT、血小板计数、纤维蛋白原水平和D二聚体[17-18]。ISTH DIC评分对DIC的诊断具有较高的敏感度和特异度，被广泛应用，并可用于脓毒症患者[19-20]。有研究表明，ISTH DIC评分是ICU脓毒症患者病死率的独立危险因素，与疾病的严重程度和不良预后相关[21-22]。本研究显示，与存活组比较，脓毒症患者28 d死亡组ISTH DIC评分明显升高，且ISTH DIC评分对脓毒症患者28 d预后有较好的预测价值；与ACCI评分≤4分组比较，ACCI评分>4分组的ISTH DIC评分更高；除此之外，相比于ACCI评分≤4分组，ACCI评分>4分组的年龄、凝血酶原时间、平均每天住院费用更高，BMI、纤维蛋白原更低，也进一步说明ACCI评分与患者的不良预后相关。
本研究显示，ACCI评分、SOFA评分和ISTH DIC评分预测脓毒症患者28 d预后具有显著意义，将ACCI评分、SOFA评分和ISTH DIC评分结合起来评价脓毒症患者的预后，发现建立logistic回归方程后，三者联合诊断的AUC为0.890，相对于ACCI评分AUC的0.807、SOFA评分AUC的0.812、ISTH DIC评分AUC的0.762都高，大大提高了预测ICU脓毒症患者28 d死亡的准确性。
综上所述，ACCI评分可以作为预测脓毒症患者不良预后的指标之一，其分数越高，提示脓毒症患者病情越重，尽管本研究显示ACCI评分的预测准确性较SOFA评分低，但是较ISTH DIC评分高，并且ACCI评分更方便获取，易于执行，适用于从急诊室到ICU的所有病房等优点，在临床上具有较好的应用价值，可以指导临床医生对脓毒症患者短期预后进行评估并预测不良结果，从而为采取相应预警及救治措施提供依据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
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表 1 存活组与死亡组入院时基本资料的比较
例(%)，M(Q)，X±S 基本资料 总例数(n=115) 存活组(n=91) 死亡组(n=24) χ2/t/Z P 性别 男 67(58.3) 54(59.3) 13(54.2) 0.209 0.647 女 48(41.7) 37(40.7) 11(45.8) 年龄/岁 66(22) 64(20) 80(25) 2.121 0.034 BMI 23.38±4.33 23.96±4.06 21.20±4.70 2.867 0.005 住院费用/元 37 354.75(36 687.30) 36 382.14(38 510.25) 51 119.41(41 467.54) 1.032 0.302 平均每天住院费用/元 3 513.79(2 165.33) 3 257.94(1 746.41) 5 917.50(2 631.99) 4.935 < 0.001
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表 2 存活组与死亡组入院时生化资料及3种评分的比较
M(Q)，X±S 生化资料及评分 总例数(n=115) 存活组(n=91) 死亡组(n=24) Z/t P CRP/(mg·L-1) 131.33(132.57) 125.37(138.27) 152.87(126.07) 0.613 0.540 白细胞计数/(×109·L-1) 12.39(9.06) 12.53(8.95) 11.90(9.45) 0.344 0.731 血红蛋白/(g·L-1) 119(35) 120(35) 116(38) -0.922 0.356 血小板计数/(×109·L-1) 140(134) 149(133) 105(138) -2.498 0.012 凝血酶原时间/s 13.0(3.0) 12.9(2.5) 13.2(4.1) 1.735 0.083 纤维蛋白原/(g·L-1) 4.76±1.90 4.97±1.90 3.98±1.70 2.328 0.022 D-二聚体/(mg·L-1) 1.91(2.86) 1.61(1.75) 4.96(10.72) 3.541 < 0.001 降钙素原/(ng·mL-1) 1.92(14.03) 1.54(14.71) 2.24(10.11) 0.485 0.627 ACCI评分/分 4(4) 3(3) 7(3) 4.656 < 0.001 SOFA评分/分 4(3) 4(3) 7(4) 4.767 < 0.001 ISTH DIC评分/分 3(1) 2(1) 4(2) 4.130 < 0.001
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表 3 脓毒症患者28 d预后影响因素的logistic回归分析
危险因素 β SE χ2 P OR 95%CI ACCI评分 0.444 0.142 9.838 0.002 1.559 1.181~2.058 SOFA评分 0.584 0.155 14.200 < 0.001 1.793 1.323~2.429 BMI -0.197 0.084 5.445 0.020 0.821 0.696~0.969
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表 4 ACCI评分、SOFA评分、ISTH DIC评分及三者联合检测预测脓毒症患者预后的价值
指标 AUC 95%CI P 最佳截断值 敏感度 特异度 ISTH DIC评分 0.762 0.646~0.877 < 0.001 3.5 0.583 0.846 ACCI评分 0.807 0.700~0.915 < 0.001 4.5 0.833 0.703 SOFA评分 0.812 0.715~0.910 < 0.001 4.5 0.792 0.692 联合检测 0.890 0.827~0.954 < 0.001 0.1 0.958 0.659
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表 5 ACCI评分≤4分组与ACCI评分>4分组脓毒症患者各项指标的比较
M(Q)，X±S 变量 ACCI评分≤4分(n=68) ACCI评分>4分(n=47) Z/t P 年龄/岁 60(18) 80(15) 6.044 < 0.001 BMI 24.06±4.15 22.41±4.43 2.035 0.044 凝血酶原时间/s 12.7(2.2) 13.4(3.6) 2.336 0.019 纤维蛋白原/(g·L-1) 5.13±1.89 4.24±1.81 2.511 0.013 平均每天住院费用/元 3 338.02(2 002.75) 3 981.08(2 516.35) 2.122 0.034 SOFA评分/分 3.5(3) 5(3) 3.136 0.002 ISTH DIC评分/分 2(1) 3(2) 3.471 0.001
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1. 窦晓霜，梁彬，曾梅英，刘霞. 产科共病指数对高龄产妇阴道试产失败的预测价值. 中国性科学. 2023(09): 86-90 . 
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